В филиал № ___   
                                        ГУ - Санкт-Петербургского регионального
                                        отделения Фонда социального страхования  
                                        Российской Федерации 
                                                                   От  Ф. ____________________________ 
                             И.  ___________________________ 
                                        О. ___________________________  
       проживающего по адресу                        
                                        _____________________________________ 
                                        _____________________________________ 
                                        Дата рождения________________________ 
                                        Документ, удостоверяющий личность:       
                                        наименование________________________ 
                                        серия_________ номер___________            выдан ________________________________
  (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)  
                                     Телефон 8 (   ) _______________________ 
                                        Страховое свидетельство государственного 
                                        пенсионного страхования СНИЛС 
                                        № __________________ 
                                        
                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ 

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ “О ветеранах” прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

_________________________________________________________
  (указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве ____ экземпляров приняты

"__  "  , зарегистрированы под № _______  .

М.П.

____________________________________________________
  (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

 ___________________________________________________
 (подпись, дата)

* В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.