|
В филиал № ___
ГУ - Санкт-Петербургского регионального
отделения ФСС РФ
От Ф._______________________
И. _________________________
О. __________________________
дата рождения____________________
место рождения__________________
________________________________
вид документа, удостоверяющего личность_________________________
серия__________ номер___________
кем и когда выдан ________________
_______________________________
зарегистрированного по адресу:
Санкт-Петербург, индекс__________
ул._____________________________
дом ______ корп. ______ кв. _____
дом. тел. ______________________
раб. тел. ______________________
моб. тел. _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи" путевку на 20___ год на санаторно-курортное лечение ребенка-инвалида в соответствии с профилем заболевания справки для получения путевки по форме 070/у-04
_______________________________________
(указать фамилию, имя, отчество ребенка)
_______________________________________
(указать дату рождения)
Вид документа, удостоверяющего личность ребенка: _____________ серия ______ № _________ кем и когда выдан(о) ________________________________________
Зарегистрирован по адресу _____________________________________
___________________________________________________________
с сопровождающим _______________________________________
(указать ФИО сопровождающего лица)
Приложение: справка для получения путевки 070/у-04 от ___________ № ______, выданная ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)
_______ ___________ 20__ год _____________ ____________________
(дата) (подпись) (ФИО)
Сведения соответствуют Федеральному регистру:
НСУ 1.1 _____________
НСУ 2 _____________
Заявление принято и зарегистрировано "___" __________ 20__ г.
___________________________
(ФИО ответственного лица и подпись) | 
