|
В филиал № ___
ГУ - Санкт-Петербургского регионального
отделения ФСС РФ
от представителя гражданина
От Ф.______________________________
И. _____________________________
О. ______________________________
дата рождения______________________
место рождения____________________
__________________________________
вид документа, удостоверяющего личность___________________________
серия___________ номер_____________
кем и когда выдан ___________________
___________________________________
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя гражданина
____________ № __________________
дата выдачи__________________
кем выдан________________________
_________________________________
раб. тел. ________моб. тел. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи" путевку на 20___ год на санаторно-курортное лечение гражданина в соответствии с профилем заболевания справки для получения путевки по форме 070/у-04
_______________________________________
(указать фамилию, имя, отчество гражданина)
_______________________________________
(указать дату и место рождения)
Вид документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________ серия ______ № _________ кем и когда выдан ________________________________________
Зарегистрирован по адресу _____________________________________
___________________________________________________________
Приложение: справка для получения путевки 070/у-04 от ___________ № ______, выданная ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)
_______ ___________ 20__ год _____________ ____________________
(дата) (подпись) (ФИО)
Сведения соответствуют Федеральному регистру:
НСУ 1.1 _____________
НСУ 2 _____________
Заявление принято и зарегистрировано "___" __________ 20__ г.
___________________________
(ФИО ответственного лица и подпись) | 
