|
В филиал № ___
ГУ - Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации
От Ф. _________________
И. ________________
О. ________________
____________________________
(указать льготную категорию)
дата рождения __________________
место рождения__________________
________________________________
зарегистрированного по адресу:
Санкт-Петербург, индекс__________
район ____________________
ул. _______________________
дом ____ корп. ______ кв. ___
дом. тел. __________________
раб. тел. __________________
моб. тел. __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 №178-ФЗ "О государственной социальной помощи" путевку на 20___ год на санаторно-курортное лечение в соответствии с профилем заболевания справки для получения путевки по форме 070/у-04.
Вид документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________ серия ______ № _________ кем и когда выдан ________________________________________
Приложение: справка для получения путевки 070/у-04 от ___________ № ______, выданная ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)
_______ ___________ 20__ год _____________ ____________________
(дата) (подпись) (ФИО)
Сведения соответствуют Федеральному регистру:
НСУ 1.1 _____________
НСУ 2 _____________
Заявление принято и зарегистрировано "___" __________ 20__ г.
___________________________
(ФИО ответственного лица и подпись) | 
