Приложение № 2

к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2006 г. № 55
________   ________________   ____________
(число)      (месяц прописью)        (год)  

СПРАВКА-ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

                         основного вида деятельности                             

1. Наименование организации ____________________________
2. ИНН   ______________________________
3. Дата, место, номер регистрации __________________
4. Дата начала хозяйственной деятельности  __________________
5. Юридический адрес __________________________
6. Ф.И.О. руководителя ___________________________
7. Ф.И.О. главного бухгалтера __________________________
8. Среднесписочная численность работающих за предыдущий год   _______
9. Распределение доходов и поступлений за предыдущий финансовый год (1):

Код по ОКОНХ	Наименование вида  деятельности	Доходы по виду  деятельности (тыс.руб.)	Целевые поступления и финансирование (включая бюджетное финансирование, гранты и т.п.) (тыс. руб.)	Доля доходов и поступлений, соответствующих коду ОКОНХ по данному виду  деятельности в общей сумме доходов и поступлений (%)	Численность работающих (2)
1	2	3	4	5	6
Итого:				100 %

10. Наименование основного вида деятельности ___________________________________________

Код по ОКОНХ __ __ __ __ __

Руководитель организации  ________________   ________________________
                                        (подпись)            (расшифровка подписи)