|
Директору филиала № ___
_____________________________
Государственного учреждения -
Санкт-Петербургское региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
____________________________________________
от___________________________________________
(наименование организации, ФИО физического лица)
Адрес ____________________________________________
Регистрационный номер_____________________________
ИНН _______________________КПП___________________
Шифр__ __ __ Телефон______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении средств на выплату страхового обеспечения
Просим перечислить средства на выплату страхового обеспечения:
| * |
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством |
| * |
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
| * |
страхователю, применяющему специальные налоговые режимы (УСНО, ЕНВД) шифр |
за _________200__ г. в сумме _______________________________________
(период) (сумма цифрами и прописью)
Расчет:
| Месяц |
Начислено страховых взносов |
Произведено расходов |
Сумма дотации |
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
| в том числе дотация на выплату следующих видов пособий:
| Наименование статей |
К-во пособий |
Сумма (в руб. и коп.) |
| По временной нетрудоспособности, из них: |
* |
* |
|
* по внешнему совместительству |
* |
* |
| По беременности и родам, из них: |
* |
* |
|
* по внешнему совместительству |
* |
* |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
* |
* |
| Единовременное пособие при рождении ребенка |
* |
* |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за первым ребенком) |
* |
* |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за вторым и последующими детьми) |
* |
* |
| Оплата 4-х дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами |
* |
* |
| Социальное пособие на погребение |
* |
* |
| ИТОГО |
* |
* |
Указанную сумму просим перечислить по следующим реквизитам:
Расчетный счет__________________Кор.сч_______________________
Наименование банка__________________________________
Филиала банка______________________________БИК________________
Для бюджетных организаций:
УФК, Комитет финансов лицевой счет__________________
ИНН Комитета финансов _____________________
лицевой счет организации_______________
ИНН предприятия ______________________________
КБК (ПБК) _______________
К заявлению прилагается: опись документов с приложением на ___ листах.
МП Руководитель__________/__________________ (ФИО)
Главный бухгалтер _________/______________ (ФИО)
Исполнитель __________/__________________ (ФИО)
Заполняется сотрудником филиала
Заключение ______________________________ / дата ____________
_________________________________________ / дата ____________
Камеральная проверка проведена акт № ____ / дата ____________
Подлежит к перечислению __________________________________ руб.
Исполнитель __________________________________ (ФИО) | 
