В филиал №_____
Государственного учреждения –
Санкт-Петербургского регионального отделения
Фонда социального страхования РФ
______________________________
          (почтовый
______________________________
           адрес)
______________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
плательщика страховых взносов по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
об открытии (закрытии) банковского счета
(направляется не позднее 7 дней со дня открытия/закрытия счета)

Плательщик______________________________________________________________
          (полное наименование организации/ФИО индивидуального предпринимателя)
ИНН_______________ КПП______________ОКАТО_________________
Регистрационный номер страхователя _____________________________
Сообщает об открытии /закрытии (нужное подчеркнуть) банковского счета:
Банк_______________________________________________________
                           (полное наименование банка)
ИНН_______________ КПП______________ ОГРН__________________
БИК_______________ Номер счета________________________________
Дата открытия/закрытия счета «____»________ _____ г.

Руководитель организации _______________ ______________ ________________
                                                            (должность)               (ФИО)                   (подпись)

 М.П.

ФИО индивидуального предпринимателя______________ ___________
                                                                                                                 (подпись)

«_____»____________ ________г.