Директору филиала № ____
ГУ - СПб РО ФСС РФ
от_________________________
(название организации)  
Рег. №_____________________

ИНН_______________________

Исх. № _____от ___________200 _ года

Просим Вас по результатам расчетной ведомости по средствам ФСС РФ за _________________200_ г. перечислить задолженность за исполнительным органом Фонда по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний по состоянию на ___________________ 200_ г. в сумме ____________________________ руб.
                                                                    (сумма цифрами)
_________________________________________________________________
                                       (сумма прописью)
на следующие банковские реквизиты:

Расчетный счет _________________________________________________

Корр. счет______________________________________________________

БИК__________________________________________________________

Банк___________________________________________________________

Руководитель      ______________________________

М.П.

Главный бухгалтер     _______________________________