В  Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 31

Место штампа                                                                                                                                                                
(название, адрес, ИНН, рег. №)                                                                                                              

    СПРАВКА 

Дана  ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество застрахованного) 

в том, что ему (ей) осуществлена выплата пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве / профессиональным заболеванием за период с _____________  по ______________ (включительно) в следующем размере:

с ____ по ____ № б/л _________________ в сумме ________________________