|
В Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 31
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Зарегистрирован (а) по адресу____________________________
Фактически проживаю__________________________________
Дата рождения ________________________________________
Паспорт серия __________ № ____________________________
выдан ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
Тел. __________________________
ИНН ___________________ СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве / профессиональным заболеванием, произошедшим / полученным в результате несчастного случая на производстве, произошедшего в период работы в ________________________________________________________________________
(наименование страхователя – причинителя вреда)
В настоящее время работаю в________________________________________ / не работаю.
Выплаты прошу направлять:
- почтовым переводом по адресу_____________________________________
либо
- на лицевой счет / пластиковую карту № ____________________ в________________________________
либо
- через иную организацию ________________________________________________
В соответствии со ст.16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь в десятидневный срок известить отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат.
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 вышеуказанного закона лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.
Я даю своё согласие на обработку территориальным органом Фонда социального страхования РФ ГУ – Санкт-Петербургским региональным отделением (включая полученные от меня и/или от третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своём интересе.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
" __ " ________________20__ г. __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Перечень документов, приложенных к заявлению
- акт о несчастном случае на производстве _________________________
- акт расследования профессионального заболевания____________________
- решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве/профзаболевания_____________________________
- заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности________________________
- программа реабилитации пострадавшего_______________________
- справка ВК ______________________
- копия трудовой книжки пострадавшего или трудовой договор (контракт)_______________
- гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов
__________________________________________
- справка о заработной плате _______________________________
- справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием______________________________________
- заявление о выбранном периоде заработка для расчета страховой выплаты________________________________
- извещение об установлении заключительного диагноза профзаболевания______________________________________________
- заключение центра профпатологии о наличии профзаболевания_______________________________________
- документ, подтверждающий отстранение от работы, повлекшей профзаболевание _______________________________________
- ________________________________________
- ________________________________________
- ________________________________________
" __ " ________________20__ г. __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _______ документов принято "___" _____________20__ г., зарегистрировано под № ____________
Недостающие документы должны быть представлены до " ___ " _______________20__ г.
М.П. _________________________________________
(должность, подпись работника, принявшего документы)
Сведения о дополнительно представленных документах
| N п/п |
Наименование документа |
Дата
представления |
Подпись работника
исполнительного органа
Фонда |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
| | 
