В  Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 31
от ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)                

Паспорт серия __________ № ____________________________
выдан ________________________________________________
                                   (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу для расчета и назначения ежемесячной страховой выплаты использовать

*__*  мой заработок ________________________________________________

(за ____ месяцев работы, повлекшей повреждение здоровья, до несчастного случая/установления диагноза профзаболевания; за ____ месяцев работы, повлекшей повреждение здоровья, предшествовавших установлению утраты профессиональной трудоспособности, за ____ месяцев до окончания работы, повлекшей профзаболевание)

*__*  обычный размер вознаграждения работника моей квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (может быть использован в случае установления диагноза профессионального заболевания после окончания срока действия трудового договора (контракта)

(выбранный пункт отмечается каким-либо знаком в *__* )

С возможными в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ вариантами расчета ежемесячной страховой выплаты ознакомлен (а).

Мне известно, что Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ изменение выбранного мною периода заработка для расчета ежемесячной страховой выплаты в дальнейшем не предусмотрено, исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата перерасчету не подлежит за исключением случаев, предусмотренных указанным Законом.
 

" __ " ________________20__ г.    __________________________________
              (дата)                                                                (подпись заявителя)