|
Штамп предприятия
(организации)
Адрес, телефон,
Исх. номер и дата выдачи
документа
СПРАВКА
Выдана _________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
в том, что его (ее) заработная плата, включаемая в базу для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ и учитываемая при исчислении ежемесячных страховых выплат составляет:
| Месяц, год |
Коли-чество отрабо-танных дней |
Основная заработная плата |
Премии |
Простой
(коли-чество дней) |
Оплата за дни про-стоя |
Боль-ничный лист (дни) |
Боль-ничный лист (сумма) |
Отпуск (дни) |
Отпуск (сумма) |
Свой счет
(коли-чество дней) |
Оплата сверх-урочных |
Оплата за работу в выходные дни |
Итого
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание ____________________________________________________
Итого: Заработная плата за _______ месяцев составила _______________________________________________________________
(цифрами и прописью)
_________________________________________________________________________________________________________________.
За указанный период в заработке ___________ (ФИО) произошли / не произошли (нужное подчеркнуть) существенные изменения, улучшающие его/ее имущественное положение:
с _______в связи с ____________________________________________________________________
(дата) (повышен оклад, тариф и т.п. на основании приказа руководителя: дата, номер)
Взносы в ФСС РФ по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с указанных сумм начислены и перечислены. Выплаты, перечисленные в статье 20.2 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ, в справку не включены.
Предупреждены об ответственности за достоверность представляемых страховщику сведений.
Руководитель предприятия, организации ______________________
Главный бухгалтер _______________________
М.П.
 |
