В  Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 31
от ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)                
Зарегистрирован (а) по адресу: _____________________________

Фактически проживаю______________________________________
Паспорт серия __________ № ____________________________
выдан ________________________________________________
                                   (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
Тел.  __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу перечислять выплаты обеспечения по страхованию:

- почтовым переводом по адресу_____________________________________
либо 
- на лицевой счет/пластиковую карту №____________________________________ в_________________________________________________
либо 
- через иную организацию   ________________________________________________

Я даю своё согласие на обработку территориальным органом Фонда социального страхования РФ ГУ – Санкт-Петербургским региональным отделением (включая полученные от меня и/или от  третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своём интересе.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

" __ " ________________20__ г.    __________________________________
              (дата)                                                                (подпись заявителя)