В  Государственное учреждение - Санкт-Петербургское региональное отделение ФСС РФ, филиал № 31
от ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество заявителя)                
Зарегистрирован (а) по адресу____________________________

Фактически проживаю__________________________________
Паспорт серия __________ № ____________________________
выдан ________________________________________________
                                   (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
Тел.  __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Довожу до Вашего сведения известную мне информацию о лицах, имеющих право на обеспечение по страхованию в связи с потерей кормильца

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного, погибшего в результате страхового случая)

 Лица, состоявшие на иждивении:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства или иные отношения с пострадавшим

Лица, имеющие право на получение содерджания:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства или иные отношения с пострадавшим

Дополнительные сведения:

"_____" ___________________ 20__ г.