ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне единовременную страховую выплату в связи со смертью
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая)
в результате несчастного случая на производстве, произошедшего в период работы в ________________________________________________________________________
(наименование страхователя – причинителя вреда)
Являюсь супругой (ом) умершего (ей).
Выплату прошу направлять:
- почтовым переводом по адресу __________________________________________________
либо
- на лицевой счет / пластиковую карту № ____________________ в________________________________
либо
- через иную организацию ________________________________________________
В соответствии со ст.16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь в десятидневный срок известить отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат.
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 вышеуказанного закона лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.
Я даю своё согласие на обработку территориальным органом Фонда социального страхования РФ ГУ – Санкт-Петербургским региональным отделением (включая полученные от меня и/или от третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своём интересе.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
" __ " ________________20__ г. __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Перечень документов, приложенных к заявлению
- акт о несчастном случае на производстве _________________________
- копия свидетельства о смерти пострадавшего ______________________
- копия свидетельства о заключении брака ______________________
- копия трудовой книжки пострадавшего или трудовой договор (контракт)________________________________________________________
- гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов
_____________________________________________________________
- справка о составе семьи умершего пострадавшего___________________________
- справка о регистрации по месту жительства ____________________________________________
- заявление о лицах, состоящих на иждивении или имеющих право на получение содержания _______________________________________
- _______________________________________
- ________________________________________
" __ " ________________20__ г. __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
