|
Директору филиала № 10
Государственного учреждения -
Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации
От _________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
Адрес: _________________________________________________________
Регистрационный номер _________________________________________________________
ИНН ________________________ КПП ____________________________
шифр ____________________ телефон ____________________________
З А Я В Л Е Н И Е
о выделении средств на выплату страхового обеспечения
Просим перечислить средства на выплату страхового обеспечения:
- по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;
- по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
- страхователю, применяющему специальный налоговый режим;
за____________________________________2010 года в сумме__________________________________________
(период) (цифрами)
________________________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
РАСЧЕТ
|
МЕСЯЦ |
Начислено страховых взносов |
Произведено расходов |
Задолженность за Фондом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
в том числе на выплату пособий:
|
Наименование статей |
Количество пособий |
Сумма |
|
По временной нетрудоспособности, из них: |
|
|
|
* по внешнему совместительству |
|
|
|
По беременности и родам, из них: |
|
|
|
* по внешнему совместительству |
|
|
|
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
|
|
|
Единовременное пособие на рождение ребенка |
|
|
|
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за первым ребенком) |
|
|
|
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за вторым и последующими детьми ) |
|
|
|
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами |
|
|
|
Социальное пособие на погребение |
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
Необходимую сумму просим перечислить по следующим реквизитам:
Расчетный счет___________________________________ Кор.сч.________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование банка)
филиала банка______________________________________________________ БИК_________________________
Для бюджетных организаций: УФК, Комитет финансов лицевой счет_____________________________________
ИНН Комитета финансов________________________ лицевой счет организации___________________________
ИНН предприятия_________________________________ КБК (ПБК)_______________________________________
К заявлению прилагается опись документов с приложением на _________листах.
Руководитель _____________________________/__________________________________Ф.И.О.
М,П. Гл.бухгалтер ______________________________/__________________________________Ф.И.О.
Исполнитель ______________________________/__________________________________Ф.И.О.
Заполняется сотрудником филиала
Заключение _________________________________________________________/ дата_____________________
Камеральная проверка проведена акт № __________________/ дата _____________________
Документальная проверка проведена акт № _______________/ дата_____________________
Подлежит перечислению _______________________________________________________________________руб.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ________________________________
| 
