В филиал № 11

ГУ - Санкт-Петербургского

Регионального отделения ФСС РФ

От Ф.____________________

     И.____________________

     О.____________________

Дата рождения _____         

Зарегистрированного по адресу:

Санкт-Петербург,

Район  __      ________

Ул._________________

Дом.____Корп.____Кв.____

Дом. тел. _______________

Раб. Тел._______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение

 ___________________________________________________
    (Указать предпочтительное место и время лечения)

 __________________________________________________
         (Сопровождение)            

Паспорт серия ____________№_________

Кем и когда выдан________________

________________________________________

Приложение:

справка для получения путевки 070/у-04

Дата ___________     Подпись __________                           

Сведения соответствуют федеральному регистру   ______________           

ФИО ответственного лица ______________________       

Заявление принято и зарегистрировано в базе данных ___ _______ 200__ г.

_________________  (подпись)