Директору филиала № 12 
                                                                               Государственного учреждения - 
                                           Санкт-Петербургское региональное
                                        отделение Фонда социального страхования РФ
                                                                               А.В. Бариновой
от___________________________________________
                                  (наименование организации, ФИО физического лица) 
Адрес ____________________________________________
Регистрационный номер_____________________________

ИНН _______________________КПП___________________
                           Телефон______________

Исх. №  _________              
Дата _____________               

ЗАЯВЛЕНИЕ 
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного)
периода или статуса плательщика страховых взносов.

В соответствии с ч. 8 ст. 18 Федерального закона от 24.07.2009 №212-ФЗ просим уточнить следующие реквизиты по платежному (ым) документу (ам) (поручению (ям)) на уплату (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов)
от       1)«____»___________ 20___ г. №_______ на сумму  __________ руб. с ошибочно указанным _______________________________________________________, на день фактической уплаты (перечисления) страховых взносов и отнести платеж указанного платежного документа по___________________________ ____________________________________________;
           2)«____»___________ 20___ г. №_______ на сумму  __________ руб. с ошибочно указанным _______________________________________________________, на день фактической уплаты (перечисления) страховых взносов и отнести платеж указанного платежного документа по___________________________ ____________________________________________;
          3)«____»___________ 20___ г. №_______ на сумму  __________ руб. с ошибочно указанным _______________________________________________________, на день фактической уплаты (перечисления) страховых взносов и отнести платеж указанного платежного документа по___________________________ ____________________________________________;
         4)«____»___________ 20___ г. №_______ на сумму  __________ руб. с ошибочно указанным _______________________________________________________, на день фактической уплаты (перечисления) страховых взносов и отнести платеж указанного платежного документа по___________________________ ____________________________________________;
         5)«____»___________ 20___ г. №_______ на сумму  __________ руб. с ошибочно указанным _______________________________________________________, на день фактической уплаты (перечисления) страховых взносов и отнести платеж указанного платежного документа по___________________________ ____________________________________________.  
       
            
        Приложение: -платежный (е)  документ (ы) (поручение (я)) на уплату (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов) от:

                1) «____»_______________20___ г. №______;
                2) «____»_______________20___ г. №______;
                3) «____»_______________20___ г. №______;
                4) «____»_______________20___ г. №______;
                5)  «____»_______________20___ г. №______;
                6)  «____»_______________20___ г. №______;
                7)  «____»_______________20___ г. №______.

                - копия (ии) банковской (их) выписки (ок).

Руководитель организации (обособленного подразделения);   индивидуальный  предприниматель, физическое лицо, не признаваемое индивидуальным предпринимателем:

______________________        __________________    ____________      
     (должность)                                                 ( Ф.И.О.)                                             (подпись)