|
Государственное учреждение -
Санкт- Петербургское региональное отделение
Фонда социального страхования Российской Федерации
Филиал № 24
от _______________________________
(ФИО без сокращений в соответствии с документом,
_______________________________
удостоверяющим личность)
Заявление о выплате пособия
Я, ___________________________________________
(ФИО без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
____________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность,
____________________________________________________________
серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
являющийся (-аяся) отцом/матерью/лицом, их заменяющим
(нужное подчеркнуть)
зарегистрирован (-ная) по адресу _________________________________
(почтовый индекс, адрес (указывается на основании ______________________________________________________________________
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
фактически проживающий (-ая) по адресу_______________________
(почтовый индекс, адрес)
________________________________________________________________________________
в связи с прекращением деятельности работодателя/в связи с недостаточностью денежных средств на счете работодателя в кредитной организации (нужное подчеркнуть)
и применением очередности списания денежных средств со счета ______________________________________________________
(наименование работодателя, его реквизиты)
прошу выплатить мне (нужное отметить)
- пособие по временной нетрудоспособности
- пособие по беременности и родам
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
- единовременное пособие при рождении ребенка
почтовым переводом/путем перечисления на банковский счет.
(нужное подчеркнуть)
Банковские реквизиты __________________________________________
(наименование банка, БИК, ИНН и КПП, номер счета)
______________________________________________________________
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размеров пособий или прекращение их выплаты, обязуюсь сообщить об этом в филиал в месячный срок (п. 83 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 № 1012н).
______________ ___________
(дата) (подпись)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Уведомление о приеме (регистрации) заявления о выплате пособия от "___"_______ 201__
Государственным учреждением - Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального страхования РФ филиалом №24 принято Заявление о выплате пособия от ______________________________________
(ФИО)
и зарегистрировано под №____ "___"_________201__ | 
