Приложение № 6
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009
           Форма 23-ФСС РФ

Директору филиала № 25
  Государственного учреждения-Санкт-Петербургского
                                                                                      регионального отделения Фонда социального страхования
                                                                                      Российской Федерации Позоян В.М.

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов ______________________________________

 ____________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица)   

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов_____________________________ 
код подчиненности___________________
ИНН_____________________________ 
КПП___________________________________________
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица __________________________________________________________

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в счет предстоящих платежей в следующих размерах: страховые взносы ___________руб., пени____________  руб., штрафы_____________  руб. путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов №____________ в банке __________________________________________(полное наименование банка) ИНН______________ КПП_______________ ОКАТО___________ БИК______________
                 

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
________________  _______________  ________  ___________
 (должность)*                                (Ф.И.О.)                       (подпись)       (контактный телефон) 

Главный бухгалтер 
_______________  ________  ___________
         (Ф.И.О.)                       (подпись)       (контактный телефон)