ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

                  Регистрационный номер    

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 февраля 2011г. № 101н «Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами»  прошу разрешить финансировать в счет начисленных в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансового обеспечения. Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в  филиал № 25 Государственного учреждения - Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального Российской Федерации.

Гарантирую своевременную оплату всех расходов в соответствии с планом финансового обеспечения.

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
1. План финансового обеспечения в текущем календарном году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

(другие документы, предусмотренные правилами)

Руководитель:

_____________________ _______________  _________________
(наименование страхователя)         (подпись)              (ФИО) 

"___"__________ 201__ год
                            

М.П.

Заявление принял ________________ __________  _________________
                                         (ФИО)             (подпись)      (дата приема заявления) 

Штамп исполнительного органа Фонда, который принял заявление