Директору филиала № 25
От_______№___                                                          Государственного учреждения-Санкт-Петербургского
                                                                                      регионального отделения Фонда социального страхования
                                                                                      Российской Федерации Позоян В.М.
                                                      От   ___________________________
                                                                                                      (наименование организации)
                                                                                                    Рег. № _______________________ 

Просим перечислить на наш расчетный счет остаток задолженности за исполнительным органом Фонда по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по состоянию на «___»________ 200__ г., образовавшийся в результате
___________________________________________________________,
(переплаты, начисления пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве, оплаты  отпуска для санаторно-курортного лечения и др.)

в сумме _________(____________________________________).
                (цифрами)                     (прописью)

Наши реквизиты:
ИНН ________________ КПП_____________
Р/с ____________________________________
В банке ________________________________
К/с ____________________________________
БИК___________________________________
ОКАТО________________________________

Руководитель_______________________/_________________________/
                            подпись                                    ФИО
Гл.бухгалтер__________________/_________________________/
                           подпись                                  ФИО

МП

Исп.__________________тел.________________________