|
В филиал № 25
Государственного учреждения-
Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования РФ
От ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами)
(законный представитель_______________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами)
паспорт (иной документ) законного представителя: серия ____ номер _______ выдан ______________________________________________)
Дата рождения _________________
СНИЛС _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ _
Адрес ________________ _________________________
(индекс) (в соответствии с паспортом)
____________________________________________________________________________
телефон ________________
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ номер _______ выдан ________________________________________________
индивидуальная программа реабилитации № _______________ от «____»__________________20___г.
Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями № ____ от «____»____________20___г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить расходы, в связи с самостоятельным приобретением технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического изделия) ___________________________________
________________________________________________________
(наименование изделия)
в сумме ______________________________________________________
__________________________________________________________
(цифрами и прописью)
На лицевой счет № _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
В ____________________________________________________________
______________________________________________________________
Последний раз обеспечивался данным видом изделия _________________________________________
Дата: _________________ Подпись: _____________
С базой данных сверено,
в соответствии с ИПР № ___________ от _____________ имеет право на получение.
Заявка № ____________________
Директор филиала № 25 __________________________
| 
