|
В филиал № 25
Государственного учреждения-
Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования РФ
От ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами)
(законный представитель_______________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами)
паспорт (иной документ) законного представителя: серия ____ номер _______ выдан ______________________________________________)
Дата рождения _________________
СНИЛС _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ - _ _
Адрес ________________ _________________________
(индекс) (в соответствии с паспортом)
____________________________________________________________________________
телефон ________________
Паспорт (свидетельство о рождении): серия ____ номер _______ выдан ________________________________________________
индивидуальная программа реабилитации № _______________ от «____»__________________20___г.
Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями № ____ от «____»____________20___г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня (моего ребенка) на учет для обеспечения (получения, изготовления, замены) нужное подчеркнуть
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий)
______________________________________________________________
Последний раз обеспечивался данным видом изделия _________________________________________
Направление прошу: направить почтой, выдать на руки (нужное обвести)
Дата: _________________ Подпись: _____________ | 
