От ____________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами) 

Льготная категория ___________________________

Дата рождения ____________________ 

СНИЛС __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ - __ __

Адрес регистрации _________  _______________________________
                               (индекс)              (в соответствии с паспортом) 

Телефон:_______________________ 

Паспорт серия_______ № __________  выдан: __________________

__________________________________________________________        

ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу предоставить в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" путевку в  течение 2011 года на санаторно-курортное лечение в  соответствии с профилем заболевания, указанном в справке для получения путевки по форме 070/у-04.

с сопровождающим _______________________________________
                              (фамилия, имя, отчество полностью, печатными буквами) 

Приложение:

1. Справка для получения путевки по форме 070/у-04 от _________ № _____.   

2.  Справка для получения путевки по форме 070/у-04 (сопровождающего) от _________ № _____.                                     

Дата ___________     Подпись __________                           

Сведения соответствуют федеральному регистру: НСУ 1.1 _________

                                                                        НСУ 2 __________           

Заявление принято и зарегистрировано: № __________ от_________ 

_____________________________    _____________
        (ФИО ответственного лица)                     (подпись)