|
Директору филиала № 26
ГУ - Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации
Ефименко О.Г.
От Ф.____________________
И.____________________
О.____________________
Дата рождения____________
_____________________________
(указать льготную категорию и группу инвалидности)
Зарегистрированного по адресу:
Санкт-Петербург,
Ул._________________
Дом.____Корп.____Кв.____
Дом. телефон _______________
В настоящее время работаю/не работаю
(нужное подчеркнуть)
Раб. телефон_______________
НСУ 1 НСУ2
ЗАЯВЛЕНИЕ на 2009 год
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в санаторий
Место:
- Ленинградская область,
- Северо-Западный регион,
- Краснодарский край,
- Ставропольский край
Время года:
Нуждаемость в сопровождении в соответствии с медицинской справкой.
Приложение: справка для получения путевки 070/у-04.
Дата ___________ Подпись __________
Сведения соответствуют федеральному регистру СНИЛС № ______________
Заявление принято и зарегистрировано в базе данных "__"_______200__г.
____________________________
(ФИО ответственного лица, подпись)
| 
