|
Директору филиала № 26
ГУ - Санкт-Петербургского регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации
Ефименко О.Г.
От Ф.____________________
И.____________________
О.____________________
_____________________________
(указать ФИО родителя, дату рождения)
____________________________
_____________________________
ФИО ребенка-инвалида, возраст (лет)
Зарегистрированного по адресу:
Санкт-Петербург,
Ул. ________________
Дом.____Корп.____Кв.____
Домашний телефон
Рабочий телефон
Паспорт: серия_______№____________
Кем выдан
когда
НСУ 1 НСУ2
ЗАЯВЛЕНИЕ на 2009 год
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение моему ребенку
ФИО _____________________________________________________
Данные ребенка: Серия________№________дата выдачи___________кем___________
Время года и место лечения: ______________________________________________
Нуждаемость в сопровождении в соответствии с медицинской справкой ______________ (да, нет).
Пользовался путевкой (да/нет) ______________________ в 200__ г.
Приложение: справка для получения путевки 070/у-04 на ребенка и сопровождающего.
Дата ___________ Подпись __________
Сведения соответствуют федеральному регистру, СНИЛС №______________
Заявление принято и зарегистрировано в базе данных "__"_______200__г.
____________________________
(ФИО ответственного лица, подпись)
| 
