Форма отчета составляется страхователем нарастающим итогом с начала года и представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по начисленным  страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по  обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве  и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС)                                                                                                                                
Заполняется в рублях и копейках

              Отчет                  
         об использовании сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма  и профессиональных заболеваний  работников

                  за ___________________ 20 ___ год                   

  _______________________________________________________________________________________                       
                                             (наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)   

таблица 1 

Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда		Мероприятий по приведению уровней запыленности и загазованности воздуха, уровней шума и вибрации и уровней излучений на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда		Обучение по охране труда		Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты , а также смывающих и (или) обезвреживающих средств		Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами		Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами		Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием		Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры)		Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов).		Итого расходов
План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт	План	Факт
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

 Главный бухгалтер ____________      __________               Руководитель __________ ________     
                                     (подпись)            (Ф.И.О.)                                                                      (подпись)       (Ф.И.О.)    
   

МП   

 "__"______ 20___год                    

                     
                        
Ф.И.О. исполнителя, тел. ___________