|
Директору филиала № 27
Государственного учреждения -
Санкт-Петербургское региональное
отделение Фонда социального страхования РФ
Осиповой Г.А.
от___________________________________________
(наименование организации)
Адрес, телефон____________________________________
Регистрационный номер_____________________________
ИНН _______________________КПП___________________
Шифр__ __ __
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении средств на выплату страхового обеспечения
Просим перечислить средства на выплату страхового обеспечения:
| * |
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством |
| * |
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
| * |
страхователю, применяющему специальные налоговые режимы |
(нужное подчеркнуть)
за _________200__ г. в сумме _______________________________________
(период) (сумма цифрами и прописью)
Расчет:
| Период (месяц, год) |
Начислено страховых взносов |
Произведено расходов |
Задолженность за Фондом |
| 1 |
2 |
3 |
4=3-2 |
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
| в том числе на:
| Наименование статей |
Сумма (в руб. и коп.) |
| По временной нетрудоспособности |
* |
| По беременности и родам |
* |
| Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности |
* |
| Единовременное пособие при рождении ребенка |
* |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за первым ребенком) |
* |
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (за вторым и последующими детьми) |
* |
| Оплата 4-х дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами |
* |
| Социальное пособие на погребение |
* |
| ИТОГО |
* |
К заявлению прилагается: опись дркументов с приложением на ____ листах.
Необходимую сумму просим перечислить по следующим реквизитам:
Расчетный счет__________________Кор.счет_______________________
Наименование банка__________________________________
Филиала банка______________________________БИК________________
Для бюджетных организаций:
УФК, Комитет финансов лицевой счет__________________
ИНН Комитета финансов _____________________
лицевой счет организации_______________
ИНН предприятия ______________________________
КБК (ПБК) _______________
МП Руководитель__________/__________________ (ФИО)
Главный бухгалтер _________/______________ (ФИО)
Исполнитель _______________ тел.______________
| 
