Прошу Вас предоставить в соответствии с Федеральным законом №122-ФЗ от 22.08.2004 г. путевку на санаторно-курортное лечение моему ребенку________________________________________
                         (Ф.И.О. ребенка полностью)
 Дата рождения "____" _____________ _____ г.

Свидетельство о рождении (паспорт):серия __________ № ________ кем выдано _____________________ дата выдачи ______________________

Зарегистрирован по адресу: ____________________________________________

Проживает по адресу: _________________________________________________

СНИЛС: _____-_____-_____-_____

Приложение: справка для получения путевки 070/у-04

Дата ___________     Подпись __________                           

Сведения соответствуют федеральному регистру.

Заявление принято и зарегистрировано в базе данных "___" _______ 2011 г.

 ____________________________
  (ФИО ответственного лица и подпись)

Получение набора социальных услуг на 2011 год: СП (1.1) -     СП (2) -