В начало Версия для печати

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

:: Санаторно-курортное лечение граждан льготных категорий / Заявление на предоставление льготной путевки

В филиал № 29   
                                        ГУ - Санкт-Петербургского регионального
                                        отделения ФСС РФ
                                       от Ф._______________________
                                                               И.____________________
      О.____________________
дата рождения___ .___. ___ г.
Паспорт серия_____ №_____
Выдан____________________
____________________________ 
____________________________
  (указать льготную категорию) 
      зарегистрированного по адресу:
г. Санкт-Петербург 
      район_______________________
                 ул.___________________________
дом___ корп.___ кв.____

дом. тел._______________
раб. тел._______________
мобильный_________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление путевки в 2011 году

Прошу Вас предоставить в соответствии с Федеральным законом №122-ФЗ от 22.08.2004 г. путевку на санаторно-курортное лечение  по профилю заболевания, указанному в справке формы №070/у-04.

Приложение: справка для получения путевки 070/у-04

Дата ___________     Подпись __________                           

Сведения соответствуют федеральному регистру,

СНИЛС: _____-_____-_____-_____

Заявление принято и зарегистрировано в базе данных "___" _______ 2011 г.

 ____________________________
  (ФИО ответственного лица и подпись)

Получение набора социальных услуг на 2011 год: СП (1.1) -     СП (2) - 

Уведомление получено:

       

Федеральный сайт ФСС


 Документы, необходимые для постановки на учет и получения путевки

 Заявление на предоставление льготной путевки
Версия для печати